ЛЕЧЕНИЕ ПОСТРАДАВШЕГО, НАХОДЯЩЕГОСЯ В БЕССОЗНАТЕЛЬНОМ СОСТОЯНИИ

(19)

Патриция А. Хьюз

Введение:

Оценка состояния и лечение пострадавших в бессознательном состоянии

I. Кома
Состояние, характеризуемое отсутствием реакции на внешние воздействия, включая болевые раздражители. Отсутствуют рефлекторные реакции, предохраняющие дыхательные пути от аспирации и обструкции.

II. Оценка

А. Состояние дыхательных путей, дыхание, кровообращение (первичное обследование)

1. Подозревайте травму головы/шейного отдела позвоночника
2. Выполните необходимые манипуляции на дыхательных путях: выдвижение и оттягивание нижней челюсти, поднятие подбородка
3. При отсутствии рвотных рефлексов немедленно заинтубируйте
4. Оцените функцию дыхания: если <12/мин, начните вспомогательную вентиляцию с помощью дыхательного мешка со скоростью 20-25/мин. Обеспечьте поступление кислорода.
5. Проверьте пульс

Б. История болезни (со слов свидетелей несчастного случая)

1. События, которые предшествовали потере сознания пострадавшим
2. Любые проявления судорожного припадка
3. Недавно перенесенная травма
4. Токсикомания
5. Анамнез, лекарственные препараты, аллергические реакции
6. Осмотрите место происшествия

В. Физическое обследование

1. Общий внешний вид - положение, поза
2. Уровень сознания - по коматозной шкале Глазго
3. Состояние кожи - холодная, влажная, сухая, горячая
4. Основные жизненные признаки
5. Вторичный осмотр:

   а) Размер, реакция зрачков

   б) Запах изо рта

   в) Осмотрите конечности: травма, вялость, следы инъекций наркотиков, медицинский сигнальный браслет

III. Возможные причины комы

А. Травма - см. лекцию "Травма головы"

Б. Диабет

1. Гипергликемия и диабетический кетоацидоз

   а) Обычно развивается постепенно (12-48 часов); как правило, не наступает полная потеря сознания (реакции на внешние раздражители)

   б) Цель лечебных мероприятий на месте происшествия: начинайте с возмещения жидкости (нормальный физиологический раствор 1 л/час), устраните нарушения электролитного и кислотно-щелочного равновесия

2. Гипогликемия

   а) Развивается очень быстро (мин/час); может проявляться как состояние интоксикации с агрессивным поведением

   б) Цель лечебных мероприятий на месте происшествия: быстрое начало вливания раствора глюкозы для питания головного мозга (внутривенно 50 мл Д50).

В. Сердечно-сосудистые заболевания

1. Обморок, острая, кратковременная потеря сознания
2. Этиология: проявления судорожного припадка, недостаточное снабжение тканей головного мозга глюкозой и/или кислородом
3. Цели лечебных мероприятий: транспортировка в больницу для дальнейшей оценки состояния, сохранение пострадавшего в лежачем положении, поднятие конечностей, диагностика аритмии

Г. Судороги

1. Причины (у взрослых):

   а) Инсульт

   б) Травма головы

   в) Поражение вещества головного мозга (опухоль, кровоизлияние)

   г) Гипоксемия

   д) Гипогликемия

   е) Токсические вещества, наркотики, реакция на выведение из организма продуктов распада этилового спирта

   ж) Менингит

   з) Эклампсия на фоне беременности

   и) Идиопатические (причина не ясна), т.е. эпилепсия

2. Типы:

   а) Большой эпилептический припадок (генерализованные психомоторные судороги)

   б) Локальные психомоторные судороги

   в) Малый эпилептический припадок (у детей)

   г) Эпилептический статус (повторяющиеся судорожные приступы, в интервалах между которыми больной не приходит в сознание)

3. Оценка состояния:

   а) Первичный осмотр (дыхательные пути, дыхание, кровообращение)

   б) История болезни (анамнез): Ранее перенесенные судорожные припадки, анамнез, недавно перенесенное заболевание, специфическое описание судорожных проявлений

4. Цели лечебных мероприятий:

   а) Изолированный припадок: обеспечьте проходимость дыхательных путей, постарайтесь не допустить возникновения травм

   б) Повторяющиеся припадки (эпилептический статус): клинически неотложное состояние, необходимость неотложной медицинской помощи, поддерживайте проходимость дыхательных путей, обеспечьте поступление кислорода, обеспечьте внутривенный доступ, медленно введите 50 мл Д50; если ответная реакция отсутствует, введите внутривенно диазепам (дозами по 2,5 мг); предохраняйте пострадавшего от возможных травм

Д. Инсульт: тромб или кровоизлияние в церебральных сосудах

1. Причины:

   а) Тромбоз/эмболия

   б) Гипертензия

   в) Субарахноидальное кровоизлияние (разрыв аневризмы)

2. Оценка состояния/осмотр

   а) Дыхательные пути, дыхание, кровообращение

   б) История болезни: анамнез (особенно сердечно-сосудистые заболевания); лекарственные

   препараты; симптомы

   в) Уровень сознания

   г) Проявления жизненных признаков (гипертензия)

   д) Нарушения речи (дизартрия, афазия)

   е) Аритмия

   ж) Ригидность шейных мышц (2 SAH)

   з) Гемипарез или гемиплегия (с противоположной стороны от места поражения)

   и) Нарушение походки

3. Цели лечебных мероприятий:
   улучшение оксигенации головного мозга, предупреждение возникновения вторичных повреждений и/или осложнений

Е. Гипотермия/гипертермия

1. Гипотермия: пострадавший, холодный на ощупь, еще не должен считаться умершим! Ц.Н.С.

   а) Проявления: замедление мыслительных процессов, речи; атактическая походка

   б) Лечение: быстрое согревание организма

2. Гипертермия:

   а) Тепловой удар: обморок, коллапс, спазмы (судороги)

   б) Тепловой шок: наиболее высока вероятность гибели; смертность 70%, тяжелые нарушения терморегуляции, спутанное сознание или кома

   в) Цели лечебных мероприятий: поддержание основных жизненных функций организма при одновременном понижении температуры тела

Ж. Анафилаксия/Отравление/Передозировка/Алкоголь

1. Анафилаксия
   Наиболее распространенные причины - лекарственные препараты (т.е. РСА - пассивная кожная анафилаксия), укусы насекомых (т.е. пчел), пищевые продукты (т.е. продукты моря и орехи)

   а) Клиническая картина: покраснение кожи, отек, зуд, крапивница, диспноэ, напряжение грудной клетки, отек гортани, кашель, охриплость, стридор; аритмия, шок (гиповолемический/кардиогенный/нейрогенный), тахикардия; тошнота и рвота, диарея; гиперактивность, головокружение, спутанное сознание, тревожное состояние ("осознание грозящей гибели")

   б) Первоочередные лечебные меры: дыхательные пути, дыхание, кровообращение, введение эпинефрина; внутривенный доступ, кардиомонитор

2. Отравление
   75% случаев - у детей младше 5 лет; хозяйственно-бытовые химикаты
   1. Попадание отравляющих веществ в пищеварительный тракт:

      а) История болезни: Что было проглочено; заберите препарат с собой; когда проглочено; сколько проглочено; рвота?

      б) Осмотр: Первичный/вторичный; присутствие запахов; тщательное обследование нервно-психического статуса/ШКС; признаки жизни

   2. Лечебные меры:

      а) Можно или нет вызвать рвоту? Определите противопоказания

      б) Промывание желудка

      в) Активированный уголь или ипекакуана

      г) Назогастральная интубация

   3. Монооксид углерода: бесцветный, без запаха и вкуса

      а) Симптомы: гиперактивность, тошнота, рвота, ушиб (контузия), судороги, кома

      б) Цели лечебных мероприятий: вынести пострадавшего из зоны вредного воздействия, обеспечить вентиляцию 100% кислородом через маску; дыхательные пути, дыхание, кровообращение; кардиомониторинг

      в) Лекарственные препараты/наркотики

      Передозировка: токсический эффект, возникающий при принятии дозы большей, чем может перенести организм

   4. Наркотики:

      а) История болезни: Что? Когда? Сколько? Принимались ли другие препараты?

      б) Осмотр: уровень сознания; признаки жизни; первичный осмотр на наличие сопутствующих травм; проверьте наличие следов инъекций, предметов, указывающих на наркоманию

      в) Цели лечебных мероприятий: дыхательные пути, дыхание, кровообращение; кислород; активированный уголь; стимулируйте рвоту; соблюдайте общие меры предосторожности

   5. Алкоголь: Не ограничивайтесь заключением, что сонливость или спутанное сознание алкоголика обусловлены только опьянением

      а) Острая интоксикация: > 400 мг/дл

      б) Белая горячка/алкогольный делирий: обусловлена выведением из организма продуктов распада этилового спирта; 48-72 часа после прекращения принятия алкоголя; летальность 15%; судороги.

      в) Цели лечебных мероприятий: дыхательные пути, дыхание, кровообращение; кислород; стерильная дистилированная вода внутривенно тиамин/фолат; препарат наксолон; кардиомонитор; предохранение от травм.

   Оглавление